1. JASKRA
   
2. ZESPÓŁ SUCHEGO OKA
3. AMD

JASKRA

Jaskra uznana przez WHO za chorobę społeczną, stanowi pierwszą przyczynę ślepoty w krajach rozwiniętych. Dotyka ludzi w każdym wieku, każdej rasy. Coraz częściej chorują na nią także dzieci i młodzież.

Jaskra to schorzenie oczu, które doprowadza do trwałego uszkodzenia nerwu wzrokowego. Na jaskrę cierpi około 67 milionów ludzi na całym świecie w tym ok. 700 tys. w Polsce, szacuje się, że aż 6 milionów w wyniku tej choroby jest całkowicie niewidomych.

Jest chorobą trudną do wykrycia, ponieważ nie daje charakterystycznych objawów. Może rozwijać się latami, a chory nie zauważa, że traci wzrok.

„Niestety, nawet w krajach rozwiniętych, w których prowadzi się ogólnospołeczne programy edukacyjne poświęcone jaskrze, połowa chorych nie jest tego świadoma” — informuje czasopismo medyczne The Lancet

Przyczyny jaskry

Dokładne przyczyny powstawania choroby nie są do końca wyjaśnione. Obecnie uważa się, że istnieją dwie główne przyczyny zaniku nerwu wzrokowego.

I - polega na podwyższeniu ciśnienia śródgałkowego.

Ucisk, jaki wywiera ono na nerwy wzrokowe w konsekwencji powoduje ich obumieranie i utratę wzroku.

II - nie ma związku z podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym, ale jest równie groźna.

Naczynia krwionośne znajdujące się w obrębie gałki ocznej dostarczają krew do nerwów wzrokowych. Jeśli są one zwężone lub przepływ krwi wewnątrz nich jest utrudniony, nie są w stanie doprowadzić odpowiedniej ilości krwi. Konsekwencją tego jest obumieranie nerwu wzrokowego, co w efekcie również prowadzi do ślepoty.

Czynniki ryzyka

Spośród wielu czynników jako główne wymienia się :

• wiek (szczególnie narażone są osoby po 35 roku życia, prawdopodobieństwo zachorowania rośnie wraz z wiekiem)
• dziedziczność (grupę o podwyższonym ryzyku stanowią osoby, których krewni chorowali na jaskrę, osoby te powinny badać się co najmniej raz w roku),
  
• zbyt intensywnie leczone nadciśnienie krwi,
  
• rasa,
  
• niskie ciśnienie krwi,
  
• cukrzyca,
  
• zaburzenia gospodarki tłuszczowej,
  
• krótkowzroczność powyżej -4.0 Dptr

• bóle głowy często jednostronne
• zawroty głowy
• postrzeganie kół tęczowych w świetle sztucznym
• widzenie przez mgłę
• nudności
• objawy niepokojące, świadczące o zaawansowaniu choroby są wówczas kiedy pacjent zaczyna obijać się o przedmioty, powodować wypadki z niezauważenia. 

• badanie pola widzenia komputerowe
• badanie ciśnienia śródgałkowego
• ocena kąta przesączania – gonioskopia
• OCT nerwu wzrokowego lub
• GDX

• pacjenci z grupy ryzyka choroby powinni poddawać się badaniom 1 raz w roku
• po 45 rok życia - co dwa lata
• pozostałe osoby co 4 lata

• Krople
• Laseroterapia
• Operacja

ZESPÓŁ SUCHEGO OKA

• niedostatecznym wydzielaniem łez - najczęściej związane z wiekiem, ale także wywoływane przewlekłym stosowaniem różnych leków ogólnych i kropli do oczu (np. w jaskrze).
• nieprawidłowym składem filmu łzowego .
• towarzyszy min. chorobom reumatycznym (reumatoidalne zapalenie stawów), endokrynologicznym (choroby tarczycy, cukrzyca),
  chorobom dermatologicznym (trądzik różowaty, łojotok)

• zabezpiecza oko przed wysychaniem,
• stanowi rodzaj smaru, dzięki któremu powieki poruszając się nie ocierają oka.

• nawilżanie powietrza,
• wietrzenie pomieszczeń ,
• dbałość o higienę pracy zwłaszcza przy komputerze i pomieszczeniach klimatyzowanych

• substytuty sztucznych łez w postaci kropli i żelu
• zatyczki hydrożelowe do punktów łzowych zatrzymujące łzy na powierzchni gałki ocznej.

• masaż powiek
• zabiegi rozgrzewająco-nawilżające rano i wieczorem, a jeśli to nie jest możliwe - przynajmniej 1 x dziennie wieczorem przez kilka tygodni.

• umyć ręce wodą z mydłem i osuszyć jednorazowym ręcznikiem papierowym
• Ciepłe okłady z tamponów zmoczonych w gorącej wodzie i maksymalnie wyciśniętych ułożyć na zamkniętych powiekach i pozostawić przez 15 min. W celu utrzymania ciepła można je dodatkowo przykryć folią i złożonym czystym ręcznikiem.
• Masaż powiek na poziomie nasady rzęs wykonuje się dostępnymi w drogeriach pałeczkami higienicznymi. Wacik pałeczki zmoczyć w kieliszku z gorącą przegotowaną wodą z dodatkiem kilku kropel niedrażniącego oczu szamponu dla dzieci. Powieki zamkniętego oka przecierać nim pod kontrolą wzroku oka drugiego tak, aby usunąć znajdujące się przy rzęsach strupki, a równocześnie wymasować zalegającą wydzielinę z głębokich gruczołów Meiboma. Po masażu zamknięte powieki obu oczu należy spłukać starannie czystą ciepłą wodą i osuszyć.
• Po masażu wcisnąć ok. 1 cm maści antybiotykowej do worka spojówkowego. Przymknąć oczy na 3-4 minuty , nadmiar maści można wmasować opuszką palca w nasadę rzęs.
• Sztuczne łzy są zalecane przez cały dzień., każdorazowo w przypadku rozpoczynającego się pieczenia czy uczucia piasku pod powiekami.

AMD

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem zwane w skrócie AMD od angielskich słów age-related macular degeneration, jest chorobą społeczną w świecie zachodnim, wiodącą do nieodwracalnej znacznej utraty wzroku wśród ludzi powyżej 60 roku życia.

Problem zwiększonej zachorowalności na AMD dotyczy wysoko rozwiniętych, starzejących się społeczeństw. Częstość występowania poważnej utraty wzroku wzrasta wraz z wiekiem. Wg badań prowadzonych w USA wśród osób powyżej 75 roku życia 30% jest dotkniętych pewnym stadium choroby. Stadium końcowe, czyli ślepota występuje u 1,7% wszystkich osób powyżej  50 roku życia oraz u 18 % powyżej 85 roku życia .

Przewiduje się, że w ciągu najbliższych 25 lat liczba ta ulegnie potrojeniu, co jest wynikiem procesu starzenia się społeczeństw.

Czas rozwoju choroby może się wahać od kilku tygodni nawet do kilku lat.

AMD częściej rozwija się u kobiet niż u mężczyzn, a także u ludzi rasy białej, zwłaszcza o niebieskich oczach.. Rozwojowi choroby sprzyjają nie tylko podeszły wiek, ale także uwarunkowania genetyczne i choroby naczyń (miażdżyca i nadciśnienie) oraz czynniki przyspieszające starzenie się organizmu, takie jak palenie tytoniu, promieniowanie UV, nieprawidłowa dieta, zanieczyszczenie środowiska.

 AMD jest schorzeniem, które obejmuje niewielki obszar siatkówki zwany plamką, odpowiedzialny za najlepsze widzenie. Polega na zaniku i bliznowaceniu siatkówki lub struktur podsiatkówkowych.

Choroba ta powoduje zaburzenia lub utratę widzenia centralnego.

Wczesne stadium AMD u większości osób nie wpływa na jakość widzenia.

Początkowe stadium choroby, w którym zmiany zwyrodnieniowe występują tylko w jednym oku, może zostać niezauważone, ponieważ oko zdrowe przejmuje funkcje chorego. Niestety u ok.40% pacjentów, w ciągu 5 lat od zdiagnozowania choroby zmiany obejmują także drugie oko.

Pierwsze niepokojące objawy, to problemy z wykonywaniem szczegółowych prac np. szyciem, krojeniem chleba, czytaniem, pisaniem czy też prowadzeniem samochodu, pomimo  prawidłowo dobranej korekcji okularowej.

Ponadto twarze obserwowanych osób wydają się rozmyte i coraz trudniejsze staje się rozróżnianie kolorów. W zaawansowanym AMD zaburzeniom ostrości centralnego widzenia towarzyszą puste miejsca lub czarne plamy pokrywające rejestrowany obraz, krzywienie się, rozmycie a nieraz „falowanie” obrazu.

Podstawowy objaw AMD - zaburzenie ostrości widzenia - to efekt uszkodzenia światłoczułych komórek siatkówki, co jest spowodowane nieprawidłowym rozrostem naczyń krwionośnych naczyniówki w obszarze plamki.

Wyróżnia się dwa typy schorzenia:

1. postać suchą AMD dotyczącą od 80 do 90% wszystkich przypadków choroby;
2. postać wysiękową, inaczej neowaskularną AMD, która występuje u 10 - 20% chorych.
   
   

Postać sucha zwyrodnienia plamki tylko w niektórych przypadkach powoduje znaczną utratę widzenia, ale u ok. 15 % chorych może się przekształcić w wysiękowe, czyli neowaskularne AMD.

Wysiękowe czyli neowaskularne AMD występuje rzadziej, lecz w 90% przypadków powoduje utratę wzroku. W przeciwieństwie do postaci suchej, w której ma miejsce stopniowa utrata wzroku, w postaci wysiękowej utrata widzenia może nastąpić w ciągu kilku tygodni. Szacuje się, że w Polsce liczba nowych przypadków neowaskularnego AMD wynosi ponad 20.000 rocznie. AMD jest chorobą o często szybkim postępie, której objawy są dość często bagatelizowane.

Grupa zwiększonego ryzyka rozwoju wysiękowego (neowaskularnego)AMD

• osoby, które straciły już widzenie w jednym oku z powodu wysiękowego AMD
• chorzy z rozpoznaniem postaci suchej AMD.
  
  

Objawy niepokojące

Czas rozwoju wysiękowego (neowaskularnego) zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem - AMD waha się od kilku tygodni do kilku lat, ale zauważalne pogorszenie jakości widzenia centralnego następuje zwykle już w pierwszym okresie rozwoju schorzenia.

Normalne, czyli bez żadnych zakłóceń, jest jedynie widzenie peryferyjne tzn. postrzeganie obrzeży obrazu. Osoba chora ma natomiast problemy z widzeniem elementów obrazu znajdujących się w środku pola widzenia, czyli z tzw. widzeniem centralnym. Zniekształcenie widzenia wiąże się z rozmyciem i tzw. pofałdowaniem linii lub krawędzi obserwowanych przedmiotów.

1. Założyć okulary do czytania
2. Zasłonić jedno oko, drugim patrzeć w centralny punkt siatki.
   
3. Koncentrować wzrok tylko i wyłącznie na środkowym punkt
   
4. Ocenić czy wszystkie linie, które są widoczne są proste
5. Wykonać test dla każdego oka osobno

Jeżeli linie są krzywe, pofałdowane, występują zaburzenia kształtu obrazu lub czarne plamy oraz wrażenie oślepiających błysków światła, koniecznie zgłoś się do okulisty.



Prawidłowe widzenie                                                    Zaburzenie widzenia AMD

Zanik komórek nerwowych siatkówki jest nieodwracalny, nie istnieje zatem leczenie pozwalające odzyskać dobre widzenie. Jedyną możliwość stanowią działania profilaktyczne, gdy okulista stwierdzi zmiany zapowiadające AMD. Są nimi tzw. druzy plamki.

Jak zapobiegać i hamować rozwój AMD ?

1. Stosowanie diety bogatej w luteinę.Luteina gromadzi się w plamce i stanowi jej naturalny żółty filtr. Chroni przed toksycznym działaniem krótkich fal widma słonecznego, sąsiadujących z niewidzialnym zakresem ultrafioletu (UV). Światło to wyzwala powstawanie zabójczych dla komórek siatkówki tzw. wolnych rodników tlenowych. Grubość filtru luteinowego w plamce maleje jednak z wiekiem. Luteina występuje w ciemnozielonych warzywach, takich jak szpinak, sałata i brokuły. Istnieją też na rynku farmaceutycznym leki będące suplementami diety, które w swoim składzie zawierają luteinę krystaliczną
2. Stosowanie tzw. przeciwutleniaczy „wymiatających” toksyczne rodniki tlenowe. Są to przede wszystkim witamina C (500 mg/dziennie) oraz E (200-400 mg/dziennie). Witamina E ułatwia też przyswajanie i gromadzenie także pożądanej witaminy A.
   
3. Wzbogacenie diety o pomarańczowo/czerwone owoce i warzywa z zawartością ww mikroelemtów oraz spożywanie tłustych ryb, oliwy z oliwek i oleju lnianego, czyli produktów z dużą zawartością omega-3.
   

Postać wysiękowa AMD, tzw. „wilgotna”

Manifestuje się ona w sposób bardziej gwałtowny niż postać zanikowa. Po okresie mniej niepokojących chorego objawów, które stanowi widoczna przede wszystkim podczas czytania falistość prostych linii, pojawia się nagle w centrum pola widzenia duża czarna plama, która rozlewa się i utrwala, całkowicie uniemożliwiając czytanie, a nawet utrudniając widzenie twarzy rozmówcy z bliskiej odległości.

Jaka jest przyczyna powstania wysiękowej - „wilgotnej” postaci AMD i jej objawów?

Rozwój tej postaci AMD wiąże się uruchomieniem przez niedokrwiony obszar plamki „mechanizmu obronnego”. Siatkówka chce wyrównać niedostatek odżywienia produkując nowe naczynia krwionośne. Ich tworzenie zapewnia naczyniowy czynnik wzrostu, noszący nazwę VEGF, będącą skrótem jego pełnej angielskiej nazwy. Nowoutworzone naczynia, tworzące pod siatkówką „koronkową” płytkę naczyniową, mają cienkie, niepełnowartościowe ścianki. Przez te nieszczelne ścianki przedostaje się surowica krwi i unosi siatkówkę powodując, że pacjent ma wrażenie falowania obrazu. Gdy słabe ścianki naczyń pękają, a krew rozlewa się pod siatkówką powodując w zależności od grubości krwotoku szarą, lub czarną plamę w polu widzenia.
Jak można leczyć wysiękową postać AMD?
W ciągu ostatnich 5 lat nastąpił w świecie rewolucyjny zwrot w leczeniu wysiękowej postaci AMD lekami blokującymi produkowany przez siatkówkę czynnik wzrostu naczyń. Przeciwciała anty-VEGF stosuje się w zastrzykach do ciała szklistego, będącego rezerwuarem produkowanego przez siatkówkę czynnika wzrostu.

Jak działa inhibitor VEGF?

Lek unieczynniający (inhibitor) VEGF powoduje:

1. Zahamowanie wzrostu nieprawidłowych, słabych naczyń
2. Zanik już istniejącej płytki nowotwórstwa naczyniowego
   
3. Wchłanianie się przesięku surowicy z tkanki i powrót siatkówki do prawidłowej grubości
   
4. Przywrócenie prawidłowego położenia anatomicznego uszkodzonej siatkówki może spowodować poprawę widzenia nawet o 2 – 3 rzędy na tablicy do badania ostrości wzroku.
   

 
Wskazania do leczenia iniekcjami doszklistkowymi inhibitora VEGF muszą być potwierdzone badaniami dodatkowymi:

1. AF - angiografia fluoresceinowa.
2. OCT – optyczna koherentna tomografia
   

 
Jak przebiega leczenie?

Zabieg podania leku przeprowadzany jest na sali operacyjnej w warunkach pełnej aseptyki. Po rozszerzeniu źrenicy i znieczuleniu gałki ocznej lek jest wstrzykiwany do ciała szklistego. Po ok. 1 godzinie od podania leku pacjent może udać się do domu.
 

Kontrola skuteczności leczenia to kolejne wizyty u operatora, w czasie których przeprowadza on:

1. Badanie ostrości wzroku leczonego oka
2. Stan oka w biomikroskopie
   
3. Wykonuje badania OCT, pozwalające na obiektywną ocenę dynamiki zmian w wyniku leczenia oraz na podjęcie decyzji o ponownych iniekcjach leku, lub zakończeniu terapii .
   

 
Poniżej: przykład wyniku badania OCT plamki z wysiękową postacią AMD przed leczeniem i w czasie kolejnych kontroli. Unoszący siatkówkę wysięk wchłonął się i nastąpiła poprawa widzenia o 3 linie na tablicy do badania ostrości wzroku.

Oko chore                                                             Oko zdrowe

 
Działania niepożądane związane z zastosowaniem inhibitorów VEGF:
Podczas wykonywania iniekcji do oka możliwe są drobne zdarzenia niepożądane jak:

• wystąpienie uczucia delikatnego kłucia,
• wynaczynienie krwi pod spojówkę w miejscu wkłucia igły, widoczne przez przejrzystą spojówkę, ale nie stanowiące żadnego zagrożenia i ustępujące samoistnie po kilku dniach.
  
• nieznaczny wzrost ciśnienia w gałce ocznej, który można łatwo opanować podaniem leków
  
• niezwykle rzadkie uczulenie na inhibitory VEGF.
  

Poważne powikłania, wymagające leczenia operacyjnego zdarzają się bardzo rzadko, ale są opisywane w literaturze okulistycznej. Są to:

• zapalenie wnętrza gałki ocznej,
• odwarstwienie siatkówki ,
  
• powstanie zaćmy.
  

Czy zawsze można spodziewać się poprawy po iniekcji anty-VEGF?

Podstawowym warunkiem poprawy jest wczesne rozpoznanie wysiękowego AMD. Ale nawet wtedy w pewnych, szczególnie genetycznie uwarunkowanych przypadkach poprawa może nie wystąpić. Dlatego decyzja o kontynuacji leczenia jest zawsze związana z analizą badania OCT po 1-szej iniekcji leku, którego wynik powinien wskazywać na poprawę stanu anatomicznego plamki.

NIE MOŻNA SPODZIEWAĆ SIĘ POPRAWY po iniekcji anty-VEGF?

W przypadku gdy AMD trwa od dawna i spowodowało takie zmiany jak:

• nieodwracalny zanik komórek wzrokowych siatkówki,
• krwotok podsiatkówkowy, który przekształcił się w trwałą bliznę.